病院見学申込フォーム

医学部学生の方で、当病院の見学を申し込まれる場合は、下記のフォームに必要事項を記入し、"送信"ボタンを押して、お申込みください。

※は必須項目です。メールアドレスは半角英数文字で入力してください。

氏名（漢字）※
氏名（カナ）※
メールアドレス※	（半角英数）
※申込受付後、見学が可能となりましたらメールでご連絡いたしますので 　　 ドメインsaiseikan.jpのメールを受信可能なアドレスを記入してください。
郵便番号※
住所※
電話番号※
県外の大学からいらっしゃる方で、山形に実家がある場合は、その住所をご記入ください
在籍大学※
学年※
見学希望日（年月日）※	から
診療科の検査・手術曜日（PDF） 　※見学の日程を決める際に参考にして下さい。 　※土日祝日は受付けておりませんのでご了承ください
見学希望科※
遠方からお越しの場合は、必要に応じて宿泊施設を用意します。宿泊の手配は必要ですか？※
	はいいいえ
病院敷地内は駐車場が限られておりますので，見学にいらっしゃる際には、なるべく公共交通機関での来館をお願いしているところですが、やむを得ず自動車でいらっしゃる必要がある場合は、その旨をご記入ください。 また、その他特に連絡しておきたいことがある場合も、下欄にご記入ください。

※山形市立病院済生館では、個人情報の取り扱いには最大限の注意を払っております。また、ホームページ上で登録いただいた「メールアドレス」「お名前」等の情報は、山形市立病院済生館インターネットサービス以外では使用いたしません。

※携帯電話のメールアドレスからお問い合わせをいただいた場合、「パソコンからのメール着信拒否」を設定されていて、病院からの返信ができない場合があります。
一時的にその設定を解除いただくか、電話番号やFAX番号などの返答が可能となる連絡先をご記入くださいますようお願いします。